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医疗保险知多D(肇庆市人力资源和社会保障局)
文章来源:肇庆市人民政府网   发布时间:2018-07-23  
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  导语:医疗保险是社会保险重要组成部分,是公众关注的热点。近年来,我市医疗保险制度不断健全,报销额度不断提高,结算方式更加便利,医疗保险的保障作用持续增强。哪些医保费用可以报销,怎么报销?异地就医和异地转诊要注意什么?困难群体参保有哪些优惠措施?7月18日上午10:00-11:00,肇庆市人力资源和社会保障局党组成员、副局长肖兴贤将做客微访谈,围绕医疗保险参保、待遇享受、费用报销和医保精准扶贫等问题,解答市民疑问。

  主持人 肇庆发布 发言:

  #医疗保险知多D# #微访谈开始# 早上好,街坊朋友们!第二十四期微访谈在10:00准时开始,历时一个小时,准备好了吗?今天微访谈的主题是关于医疗保险的问题,由市人社局党组成员,副局长肖兴贤带我们一起解读医疗保险的相关政策,各位街坊有什么关于医疗保险的问题都可以问下我们肖局。闲话少说!微访谈开始啦~~~

  网友 啊Gel 提问

  城乡居民医疗保险与五险一金中的医疗保险是否相同

  肖兴贤副局长:

  不相同。我们常说用工领域的“五险一金”是所购买的五种社会保险以及一个公积金,“五险”包括职工养老保险、职工医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险;“一金”指的是住房公积金。其中职工养老保险、职工医疗保险和失业保险,这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费;工伤保险和生育保险完全是由企业承担的,个人不需要缴纳。 城乡居民医疗保险的对象主要是本市户籍的非从业居民,持居住证的居民,以及在本市就读的学生等。

  网友 邀流零 提问

  我是尿毒症患者,请问降磷特效进口药碳酸镧,司维拉姆药什么时候能进肇庆医保?尿毒症病人的处境跟慢粒病人的处境一样惨。

  肖兴贤副局长:

  根据《转发关于执行2017年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》(肇人社发﹝2017﹞279号)规定,我市按照国家和省的统一部署,从2017年10月份开始将人社部谈判的36种药品纳入我市基本医疗保险药品目录乙类支付范围,其中碳酸镧(咀嚼片)的医保支付标准为14.65元(500mg/片)、19.98元(750mg/片)、24.91元(1000mg/片),限透析患者高磷血症;司维拉姆(口服常释剂型)的医保支付标准为8.1元(800mg/片),限透析患者高磷血症。 办理了慢性肾功能不全(尿毒症期)特定病种门诊或住院的患者就医时可按以上规定纳入医保报销范围,我市乙类药品95%纳入基本医疗保险支付范围。

  网友 焯荧 提问:

  请问除了平常的社保,是否有必要再购买别的保险?

  肖兴贤副局长:

  社会保险的保障范围是由国家社会保险法规定的,带有强制性,覆盖面虽然广,但其保障范围是基本的、有限的。而商业保险由于是自愿选择投保,其范围相对广泛,只要是符合保险公司的承保条件、具有保险费负担能力的人员,都可以参加。 具体您本人可根据的家庭经济状况、家庭成员结构、收入水平、教育或养老规划等综合因素有选择的参加商保公司提供的保险。

  网友 Mavis多多 提问:

  请问,我一直在肇庆端州区参保,然后一年前去了广州工作,就在广州买社保了,现在怀孕产检都在广州,打算生产回肇庆第一人民医院。请问社保能报销吗?如何报销?

  肖兴贤副局长:

  根据《广东省生育保险规定》(广东省人民政府令第203号),用人单位按时足额缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇。您在广州参加了当地的社会保险,按规定可在广州享受生育保险相关待遇,回肇庆第一人民医院分娩不影响待遇的享受,具体报销标准和报销流程可咨询广州当地社会保险经办机构。

  网友 分甘同味 提问:

  请问肇庆户口高要医保的,到广州住院是否一定要有转院手续才能报销高一些?如果没办转院的,报销只有一半吗?办转院好难的,普通老百姓没这能力,谢谢。

  肖兴贤副局长:

  按照国家和省关于分级诊疗的要求,目前,我市参保人按规定转诊到指定转诊市外定点医疗机构就医的,职工医保报销比例比市内同级定点医疗机构降低10个百分点,城乡居民医保降低5个百分点。参保人未按规定转诊到市外定点医疗机构(异地自主选择就医),职工医保报销比例比市内同级定点医疗机构降低25个百分点,城乡居民医保降低10个百分点。 市内具体报销标准为:职工医保,一级医院,在职91%,退休93%;二级医院,在职85%,退休90%;三级医院,在职80%,退休85%;治疗恶性肿瘤、尿毒症、重型地中海贫血再高5%。城乡居民医保,一级医院90%,二级医院75%,三级医院60%;治疗尿毒症、重型地中海贫血及及中医药总费用占住院总费用20%以上(含20%)的报销比例再高5%。日后,如国家和省新的分级诊疗部署要求,按新规定要求执行。

  网友 lynnfang 提问:

  请问我因为工作变动,今年3-5月的社保停交了,请问这个会有什么影响吗?

  肖兴贤副局长:

  根据社会保险权利与义务对等的原则,处于缴费状态的参保人可按规定享受相应社保待遇,停保期间发生的医疗费用无法报销。如果您现在在新单位参保,可按规定享受相应社保待遇。企业职工养老保险停止缴交,有可能导致参保人达到法定退休年龄时累计缴费年限未够15年,不能申领养老金。且养老金水平和缴费挂钩,多缴多得,少缴少得。

  网友 冯肇勇 提问:

  在广州陆总就医住院出院报销一次新农保。现在可以返乡下享受二次报销吗?

  肖兴贤副局长:

  新农合在2012年1月以后与城镇居民医保,整合为城乡居民基本医疗保险。我市城乡居民医保最高支付限额为52万,其中基本医疗保险20万(一次报销),大病保险32万(二次报销)。二次报销的具体政策是:按《肇庆市人民政府办公室关于印发肇庆市2016~2018年度城乡居民大病保险实施方案的通知》(肇府办函〔2016〕52号)等规定,全体城乡居民医保参保人统一参加城乡居民大病保险,对于个人负担达到1.5万元以上部分的合规医疗费用给予“二次报销”,负担合规医疗费用在1.5-5(含5万)万的给予50%报销,5-10万(含10万)给予55%,10万元以上给予70%报销,年度最高支付32万元。具体报销流程可咨询市社保局城乡医保科2866860。

  网友 BiBi 提问:

  儿童需要植入人工耳蜗,以办理残疾证属一级!城镇居民医疗保险可以报销吗?如果可以,又是否符合大病医保二次报销吗?报销比例怎么又是多少呢?如果选择去北京手术,是否也可以报销?

  肖兴贤副局长:

  根据《转发省人力资源和社会保障厅关于将人工耳蜗纳入基本医疗保险支付范围的通知》(肇人社发﹝2017﹞407号)规定,从2018年1月1日开始,将人工耳蜗纳入基本医疗保险支付范围。应当同时满足以下条件:一是双耳重度或极重度感音神经性聋患者;二是7周岁以下的语前聋患者或经听力语言康复后有一定听力言语基础的18周岁以下语前聋患者。我市是按照医用内置材料比例报销,个人自付50%,剩下的纳入基本医疗保险支付范围。从2018年8月1日起,根据《关于印发<肇庆市基本医疗保险药品目录 诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法>的通知》(肇人社规﹝2018﹞2号)第十四条规定,单价1000元(含)-10000元的医用材料个人自付30%,单价10000元(含)以上的医用材料个人自付50%”。符合我市大病保险政策的可纳入二次报销范围,负担合规医疗费用在1.5-5(含5万)万的给予50%报销,5-10万(含10万)给予55%,10万元以上给予70%报销,年度最高支付32万元。如果选择在异地(如北京)手术,我市城乡居民参保人按规定转诊到指定转诊市外定点医疗机构就医的,医保降低5个百分点;参保人未按规定转诊到市外定点医疗机构(异地自主选择就医),城乡居民医保降低10个百分点。

  网友 因你一笑 提问:

  农村合作医疗,大病转诊到异地的报销多少?

  肖兴贤副局长:

  我市从2012年将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险。按照国家和省关于分级诊疗的要求,目前,我市参保人按规定转诊到指定转诊市外定点医疗机构就医的,城乡居民医保降低5个百分点。参保人未按规定转诊到市外定点医疗机构(异地自主选择就医),城乡居民医保降低10个百分点。 市内具体报销标准为:城乡居民医保,一级医院90%,二级医院75%,三级医院60%;治疗尿毒症、重型地中海贫血及及中医药总费用占住院总费用20%以上(含20%)的报销比例再高5%。日后,如国家和省新的分级诊疗部署要求,按新规定要求执行。

  网友 初心不变 提问:

  我在二零一八年四月的时候腿伤了,四月二十六日提交了资料报销农村医保,三个月过去了,钱还没到帐。怎么办?

  肖兴贤副局长:

  我市基本医疗保险本地实行即时联网结算,同时省异地就医联网结算平台和国家跨省结算平台上线医院均可实现即时联网结算。您提交的零星报销医疗费用清单给当地社保经办机构,因未提供身份信息,现无法核实具体情况,请您联系市社保局城乡居民医保科2866860,后续帮助您跟踪解决,谢谢。

  网友 Doctor Luo【嘉湖中医】 提问:

  我单位(嘉湖中医诊所)一直连续性为员工与本人购社保,但2017年8月份不知道什么原因没有扣费成功(网上申报),也没有任何提未,之后的9月,10月等都能正常交费,也没有提未单位欠社保,直到今年7月份我的一位员工换新的社保卡,入账时候发现少了一个月,才知道有这么回事。我在查一下个人的缴费记录,也发现去年8月份是没有到账的。我在从网上平台搜索欠费记录,也没有任何欠费记录。这个漏洞怎么处理?会不会影响到我小孩积分入学社保的连贯性?7.9花一下午找地税多少部门人员,把去年8月份欠费的补上了,收了400多滞纳金,弱弱的问一句,若几十年才发现的欠费,我该多少滞纳金?这样莫名其妙的欠费还会发生吗?

  肖兴贤副局长:

  从2009年1月1日起,由地税部门负责全责征收社保费。经与市地税部门联系,该单位2017年8月并无申报社保缴费。现该单位要求补缴2017年8 月的社保费,按规定需缴交滞纳金。

  网友 玲 提问:

  生育险如何报销?需要具备什么条件?本人正在休产假,如果途中有任何身体问题,能享受生育险的理赔吗?

  肖兴贤副局长:

  根据《广东省生育保险规定》(广东省人民政府令第203号),用人单位按时足额缴纳生育保险费的,其职工参保满1年以后可享受生育保险待遇,包括生育医疗费用和生育津贴。分娩后1年内可向参保地社保经办机构提交报销申请。逾期的,生育保险基金将不予支付。休产假期间因病就医,如参加了我市基本医疗保险,可按基本医疗保险政策享受相关医保待遇。

  网友 Miao小淇 提问:

  今年2月1日实施《肇庆市基本医疗保险普通门诊费用统筹实施办法》,居民有120元/年,职工有150元/年的报销额度,如何办理相关手续?

  肖兴贤副局长:

  职工和居民医保参保人到我市基层医疗机构门诊就医,需选择一家基层定点医疗机构作为普通门诊定点机构,持社会保障卡或身份证,到选定的普通门诊定点机构办理登记手续。享受门诊待遇须在市人力资源和社会保障公布的具有相应资格的基层医疗机构,具体名单可到肇庆市社会保险基金管理局门户网站-“社保通知”板块查询。普通门诊待遇的支付标准为: 1、职工医保参保人发生的政策范围内医疗费用,基金支付比例为50%,在一个自然年度内,普通门诊统筹基金累计最高支付限额每人每年 150元,不能结转下年度使用。 2、居民医保参保人发生的政策范围内医疗费用,基金支付比例为50%,在一个自然年度内,普通门诊统筹基金累计最高支付限额每人每年110元,不能结转下年度使用。

  网友 Wency Lee 提问:

  异地就医医药费怎么报销?

  肖兴贤副局长:

  异地就医可分两类,1.如在异地联网医院就医的参保人直接联网结算,2.不可联网结算的带住院相关资料回参保所属地申请零星报销。

  网友 Wency Lee 提问:

  我是茂名人,一直有在家那边买城镇居民医疗保险。今年4月份户口转到肇庆,我是否要在肇庆重新买城镇居民医疗保险?如果要,要去哪里买?办什么手续?

  肖兴贤副局长:

  如果您在茂名已参加城乡居民医疗保险,可享受茂名地区居民医保待遇。根据我市城乡居民基本医疗保险政策规定,新入户的居民可中途参加我市城乡居民医保,次月开始享受待遇。具体可携带户口本到所属县(市、区)社会保险经办机构办理参保手续。您在茂名同时购买了城乡居民医保,发生医疗保险待遇赔付时只能选择茂名或肇庆一个地方享受待遇,不能同时享受。

  网友 小周 提问:

  办理异地就医手续后,在佛山医院治疗癌症,一直住院服用靶向治疗药,可以联网结算。最近几天,教授告诉我靶向化疗药只能在医院附近的定点零售药房购买并回病房用药治疗,医院药房无药了。我问他保险报销问题,他说如果是佛山参保人可以凭医院证明直接回佛山社保局报销指定定点药房买的靶向药,但是肇庆的不知道,我又电话问了肇庆相关部门,说没有相关政策。那怎么办?为何佛山的政策就可以?药房无药不是病人的错,都是治疗癌症,为何最贵的靶向药却在肇庆无法报销?

  肖兴贤副局长:

  按照我市现行的基本医疗保险政策规定,参保人在定点医疗机构发生的医药费用纳入医保支付范围,定点药店的费用暂时不能报销。经了解,佛山市从 2018年7月1日起,如参保人患有恶性肿瘤疾病,在部分指定药店可以报销部分药品。针对您反映的问题,我市将参考周边城市的做法,结合基本医疗保险基金承受能力,研究制定相关政策。

  网友 鱼儿 提问:

  门诊医疗费用报销包括哪些内容?

  肖兴贤副局长:

  我市基本医疗保险包括职工医保和城乡居民医保,门诊医疗费用报销包括两类:一是普通门诊,二是特定病种门诊。

  网友 令芳lynn 提问:

  请问住院起付标准是多少?

  肖兴贤副局长:

  职工医保,市内医院:一级医院400元/次,二级医院800元/次,三级医院1200元/次;市外转诊,自主就医医院为市内同级医院起付标准的120%。城乡居民医保:一级医院200元/次,二级医院500元/次,三级医院800元/次;市外医院为市内同级医院起付标准的150%。

  主持人 肇庆发布 发言:

  #医疗保险知多D# #微访谈结束# 今天真的是非常感谢我们肇庆市人力资源和社会保障局党组成员、副局长肖兴贤,落足马力帮我们解答了那么多问题,真是获益良多啊!本期微访谈一共收到18个问题,现场回答了18个问题,同时感谢各位街坊那么积极地提问和支持,今天的微访谈到这里就结束啦~如果以后大家有遇到关于“医疗保险”的问题,欢迎大家来“骚扰”哦!祝大家平安如意,家庭幸福,下次见!

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